Муниципальное
автономное
учреждение
дополнительного
образования
«Дворец
детского (юношеского) творчества»
(далее – Оператор)
ОГРН 1024900972711, ИНН 4909063990,
КПП 490901001, ОКПО 23395745,
ОКОПФ 75401, ОКВЭД 85.41
Место нахождения: 685024,
г. Магадан, ул. Парковая, 22

Директору МАУ ДО ДД(Ю)Т
Майоровой И.Н.
Родителя____________________________
(Ф.И.О.)
Место регистрации:___________________
____________________________________
Контактный телефон:__________________
____________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять моего ребенка (сына, дочь)____________________________________________
(Ф.И.О. ребенка, дата рождения)
__________________________________________________________________________________
Д/сад_____________________________________________________________________________
Школа___________________Класс___________________________Смена____________________
Номер сертификата ПФДО___________________________________________________________
В муниципальное автономное учреждение дополнительного образования «Дворец детского
(юношеского) творчества»
В детское образовательное объединение –______________________________________________
Сведения о родителях (законных представителей)
Ф.И.О. родителя (законного представителя) __________________________________________
Место работы, должность, раб.телефон ______________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
______________________

«_____» ______________20____год

(подпись)

СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных учащегося
В соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 6 и статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152ФЗ «О персональных данных» своей волей и в своих интересах даю согласие на обработку
персональных данных моего ребенка ____________________________________________в объеме:
(Ф.И. ребенка)










фамилия, имя, отчество;
дата рождения;
пол;
гражданство;
адреса фактического места проживания и регистрации по месту жительства;
посещаемое образовательное учреждение (№ д\с, № школы, класс);
номер сертификата ПФДО;
сведения об участии в конкурсах, соревнованиях и мероприятиях; о результатах такого
участия;
 фотографии;
с целью индивидуального учета данных, поощрений обучающихся, а также хранения в архивах
информации на бумажных и (или) электронных носителях в течение сроков хранения, установленных
номенклатурой дел МАУ ДО «ДД(Ю)Т».

______________________
(подпись)

«_____» ______________20____год

СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных родителя (законного представителя)
В соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 6 и статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152ФЗ «О персональных данных» своей волей и в своих интересах даю согласие на обработку моих
персональных данных в объеме:
 фамилия, имя, отчество;
 адреса фактического места проживания и регистрации по месту жительства;
 место работы, должность, рабочий телефон;
 паспорт: серия, номер, когда и кем выдан;
 контактный телефон
с целью индивидуального учета данных обучающихся, родителя (законного представителя), а
также хранения в архивах информации на бумажных и (или) электронных носителях в течение сроков
хранения, установленных номенклатурой дел МАУ ДО «ДД(Ю)Т».

______________________

«_____» ______________20____год

(подпись)

СОГЛАСИЕ
на фото и видеосъемку, размещение фотографий, видеоизображений, дипломов, грамот,
сертификатов и/или другой личной информации (фамилия, имя) ребенка на выставках,
конкурсах, сайте Учреждения, мессенджерах: ВКонтакте, Telegram, Одноклассники.
В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных
данных», со статьей 152.1 Гражданского кодекса Российской Федерации «Охрана изображения
гражданина», даю свое согласие МАУ ДО «Дворец детского (юношеского)творчества на проведение
фото
и
видео
съемки
мероприятий
с
участием
моего
ребенка
_____________________________________________________________________________года рождения.
Я даю свое согласие на обнародование и дальнейшее использование изображения моего ребенка
(в том числе его фотографии, а также видеозаписи, на которых он заснят), дипломов, грамот,
сертификатов с указанием фамилии, имени, отчества, возраста и возрастной группы моего ребенка
исключительно в следующих целях:
 Размещение на официальном сайте МАУ ДО «ДД(Ю)Т» http://www.ddut.magadanschool.ru,
мессенджерах: ВКонтакте https://vk.com/ddut49, Telegram https://t.me/ddutmag49, Одноклассники
https://ok.ru/group/70000000819749/ ;
 Размещение в средствах массовой информации;
 Размещение в профессиональных изданиях, использования в качестве иллюстраций на
мероприятиях (семинарах, конференциях, мастер-классах, педагогических советах, выставках,
публичных докладах, при представлении материалов из опыта работы учреждения на различного
рода конкурсах);
 Размещение и использование в качестве иллюстраций отсканированных копий грамот, дипломов,
сертификатов, содержащих персональные данные (фамилии, имя) моего ребенка.
С вышеуказанными персональными данными могут быть совершены следующие действия: сбор,
систематизация, хранение, уточнение, обновление, изменение, использование, распространение,
обезличивание, уничтожение данных при обработке без использования и с использованием средств
автоматизации.

______________________

«_____» ______________20____год

(подпись)

Подтверждаю, что ознакомлена с документами МАУ ДО «ДД(Ю)Т», устанавливающими
порядок обработки персональных данных (положение об обработке персональных данных учащихся и
третьих лиц).
Предупреждена, что согласие на обработку персональных данных и их распространение может
быть отозвано мною путем направления МАУ ДО «ДД(Ю)Т» письменного отзыва.
Настоящее согласие действует со дня его подписания на период обучения моего ребенка в МАУ
ДО «ДД(Ю)Т».
С лицензией на право ведения образовательной деятельности, Уставом Учреждения, Правилами
внутреннего распорядка обучающихся, дополнительной общеобразовательной общеразвивающей
программой
и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление
образовательной деятельности, правами и обязанностями обучающихся ознакомлен(а).

______________________
(подпись)

«_____» ______________20____год